1例AECOPD感染病历摘要

2009年11月19日

1例AECOPD感染病历摘要

杨周生（卫生部北京医院药学部，广西自治区人民医院药剂科）

一、患者病史

现病史：患者蒲某，女性，72岁，主诉“反复咳嗽咳痰50年，喘憋1年，加重20天”于10月27日5pm入我院RICU。

患者50年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，不伴发热，上述症状反复发作且逐年加重，活动耐力下降，1年前出现间断喘憋，双下肢水肿，平地行走不足10m即感憋气。20天前患者在无明显诱因下出现喘憋加重，夜间不能平卧，自服氨茶碱片及万托林不能缓解，就诊于北大一院，动脉血气分析示：“PH:7.35,PO2:51mmHg，PCO2:74 mmHg ，SO2:84%”予无创性机械通气，沐舒坦，铃兰欣（头孢哌酮钠舒巴坦钠）等治疗无好转，转至河北保定二医院，给予无创性机械通气治疗无好转，10月24日出现神志不清，给予气管插管上呼吸机治疗，神志逐渐转清后于10月27日带呼吸机转入我院进一步治疗。

既往病史：高血压病史多年，糖尿病史17年，4年前开始胰岛素（优泌淋），二甲双胍治疗，未监测血糖，双眼白内障，青光眼，右眼于2005年手术，左眼于2007年激光治疗，否认肝炎，结核病，药物过敏史

个人史：生于河北保定，否认长期疫区居住史，近期无旅行史。否认毒物射线接触史，否认烟酒不良嗜好

婚育史：育1男2女，子女体健，配偶1年前死于肺癌，

家族史：否认家族遗传病史及类似病史

既往用药史：氨茶碱，万托林，二甲双胍，优泌淋，消心痛，依那普利等，在入我院前曾用头孢哌酮舒巴坦，及美罗培南5天。
入院查体：T：37℃ ，脉搏：82/分，呼吸：24/分，血压148/60mmHg ，慢性面容，精神差，体型肥胖（67Kg），插管呼吸机，口唇无发绀，颈静脉无怒张，锁骨下静脉留置导管，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿罗音，心律齐，P2心音亢进，双下肢轻度肿。
入院诊断：
慢性阻塞性肺疾病（急性加重期 )
Ⅱ型呼吸衰竭
肺源性心脏病
心功能Ⅳ级
高血压Ⅰ级极高危
2型糖尿病
双眼白内障、青光眼术后

二、治疗经过

10.27（入院第1天）

完善相关检查，吸痰引流，呼吸机辅助通气，给予复方异丙托溴铵，布地奈德混悬液雾化吸入，注射用氨茶碱，氨溴索注射液静脉滴注，诺和灵R 8u皮下注射，并给予头孢吡肟2.0g，ivgtt q12h10.28（入院第2天）

患者今日有发热，最高体温38.4℃，心率：95次/分，呼吸：19次/分，血压：135/53mmHg,引流中量黄白粘痰，仍有憋气，痰涂片：阳性球菌+，血常规示：WBC：7.02×109/L，NEUT：81.5%，血沉：53mm/hr，C-反应蛋白：20mg/dl ，考虑细菌感染诱发的AECOPD,治疗方案不变，继观。
10.30（入院第4天）

患者今日有发热，最高体温37.7℃，仍有憋气，心率：105次/分，呼吸：24次/分，血压：145/60mmHg, 血常规示：WBC：10.3×109/L，NEUT：85.1%，床边胸片：胸部正侧位片未见异常，行床旁纤支镜检查：见主支气管内中量黄白粘痰，给予吸痰并送检痰涂片，细菌、真菌培养，拔出颈静脉导管做细菌培养。痰涂片：阳性球菌+，痰培养：草色链球菌+，白念+，。分析病情，提示感染未控制住，考虑耐药的阳性球菌及继发的真菌感染可能，停头孢吡肟，改替考拉宁0.4 qd 静滴，氟康唑0.2 q12h 静滴，哌拉西林舒巴坦（新特灭）3.0 Q8h 静滴。

11.2（入院第7天）

患者今晨有发热，体温38.2℃，昨日最高体温39.0℃，精神差，喘憋没有明显改善，持续呼吸机PSV模式，WBC：10.53×109/L，NEUT：84.3%，血糖16.1mmol/L，血气分析：PH:7.42,PO2:64.1mmHg，PCO2:59.3 mmHg ，SO2:91%，复查：胸部正侧位片未见异常

痰培养：草色链球菌+，白念+，凝固酶阴性葡萄球菌+ ，停用哌拉西林舒巴坦，替考拉宁及氟康唑，改帕尼培南陪她米隆1.0q12h静滴，伊曲康唑0.25微量泵入。
11.4（入院第9天）

患者昨日体温有所下降，今晨体温38.1℃，精神及一般情况好，心率：94次/分，呼吸：24次/分，血压：145/60mmHg, 血常规示：WBC：9.98×109/L，NEUT：79.8%，床边胸片：胸部正侧位片未见异常，今日拔管改无创呼吸机通气。昨日颈内锁骨下静脉导管培养：耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌，对利奈唑胺敏感，未作万古霉素及替考拉宁药物敏感试验。今抗生素调整为停伊曲康唑改氟康唑0.4qd，加替考拉宁0.4qd，帕尼培南倍他米隆不变。
11.8（入院第13天）

患者这几天温度波动在38-38.5℃之间，其他一般情况可， 11.6 痰细菌培养：阴性痰细菌培养：少量白念。帕尼培南培他米隆应经用6天，防止出现继发性真菌感染，降级为哌拉西林三唑巴坦4.5q8h,其余不变。
11.10（入院第15天）

患者今晨体温37℃，其他情况稳定，11.9痰培养：少量白念，血常规示：WBC：8.72×109/L，NEUT：81.1%，血常规示：WBC：8.72×109/L，NEUT：81.1%,治疗不变。
11.13（入院第18天）

患者近三天体温正常，喘憋也明显好转，其他情况可，血常规示：WBC：8.72×109/L，NEUT：81.1%，血常规示：WBC：7.11×109/L，NEUT：76.5%,再观察2天，如病情稳定，体温正常，可下周一出院。
11.14（入院第19天）

患者体温正常，病情稳定，停用抗感染药物，拔出胃管，给予正常饮食，下周一（11.16）出院。
11.16（入院第21天）
患者生命体征平稳，今日带药出院。

三、主要抗感染药物使用情况

药物通用名	商品名	用法用量	疗程
美罗培南（外院）		1.0 ivgtt，q12h	10.22→10.26
头孢吡肟	马斯平	2.0 ivgtt，q12h	10.27→10.29
哌拉西林舒巴坦（2:1）	新特灭	3.0 ivgtt，q8h	10.30→11.1
替考拉宁	加立信	0.4 ivgtt，qd	10.30→11.1 11.4→11.13
氟康唑针	大扶康	0.2 ivgtt， q12h 0.4 ivgtt， qd	10.30→11.1 11.7→11.13
氟康唑片	康瑞	0.2 po， qd	11.5→11.6
伊曲康唑	斯皮仁诺	0.25输液泵入，qd	11.2→11.4
帕尼培南/倍他米隆	克倍宁	1.0 ivgtt，q12h	11.2→11.7
哌拉西林三唑巴坦（8：1）	邦达	4.5 ivgtt，q8h	11.8→11.13

四、各种检查指标

1.体温表

2、血气分析

日期	10.27	10.28	10.29	10.30	10.31	11.1	11.2	11.3
PH	7.46	7.47	7.43	7.4	7.41	7.44	7.42	7.453
PCO2	57.8	60.1	66.6	64.1	63.1	56.8	59.3	58.5
PO2	65.2	70.1	58.5	39.6	83.4	74.2	64.1	66.4
日期	11.4	11.5	11.6	11.7	11.8	11.9	11.13	11.16
PH	7.43	7.44	7.33	7.41	7.38	7.38	7.45	7.45
PCO2	60.7	60.5	71	66.2	64.4	64	49.8	44.3
PO2	64.4	65	68.3	73.9	71.7	86	55.2	58.4

3、痰病原体相关检查

报告日期	标本来源（采样日期）	菌名	药敏结果
10.28	痰涂片	阳性球菌（＋）
10.28	痰找结核杆菌	（－）
10.30	（10.28）痰细菌培养	绿色链球菌（＋）酵母菌（＋）
10.29	痰涂片	阳性球菌（＋）
11.2	（10.30）痰细菌培养	绿色链球菌（＋＋＋），酵母菌（＋），CNS（＋）
11.2	（10.28）痰真菌培养	白色念珠菌（＋）	氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑
11.2	（10.29）痰细菌培养	细菌（－）酵母菌（＋）
11.2	（10.30）痰真菌培养	白念少量细菌（－）
11.2	（10.30）痰涂片	阳性球菌（＋＋）
11.3	（10.30）血导管细菌培养	MRSCNS，酵母菌	利奈唑胺，万古霉素，替考拉宁
11.4	（10.30）尿真菌培养	真菌（－）
11.9	（11.6）痰真菌培养	白念少量
11.9	（11.6）痰细菌培养	细菌（－）
11.10	（11.4）血培养	（－）

4、床边胸片及肝脏B超
2009.10.30：胸部正侧位片未见异常
2009.11.2：胸部正侧位片未见异常
2009.11.4：胸部正侧位片未见异常
肝脏B超：肝囊肿，胆囊壁隆起样变（息肉可能性大）
5、血常规检查

日期	WBC	NEUT%
10.23(外院)	12.39×109	94.2
10.28	7.02×109	81.5
10.30	10.30×109	85.1
11.2	10.53×109	84.3
11.4	9.98×109	79.8
11.10	8.72×109	81.1
11.13	7.11×109	76.5