现病史：患者于2007年9月颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，予“弹簧拴”隔闭成功。术后半月出现脑室扩张，脑积水，07年10月行“左侧脑室-心房转流术”，术后发热39^oC，偶有畏寒，寒战，抗感染无效（先后给予头孢曲松，复达欣＋甲硝唑，丁胺卡那霉素及泰能）。因血培养为“葡萄球菌”， 10月19日加用万古霉素，后体温高峰降至38 ^oC以下，40余天后停药出院。出院后仍间断发热，每隔3-5天发热1次，体温最高38 ^oC。08年2月底出现持续发热，体温最高达40^oC，出现肉色血尿，尿中泡沫增多，尿量减少。3月初，血压升高（140-160/80-100mmHg），肾功能：Cr 374umol/L,BUN 13.82mmol/L, ALB 25.4g/L；尿常规：潜血（+++），PRO（++）；24小时尿蛋白2.5g/L；ESR 48mm/Hr, CRP:58.4mg/L,为进一步诊治入院。

    既往史：慢性乙型肝炎病感染10余年，多次监测肝功能正常。2月前发现抗HCV（＋）。无输血史，无糖尿病病史，无结核病史，无食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，公安局工作，否认长期疫区居住史，近期无旅行史。否认毒物射线接触史。吸烟30年，每日20支，饮酒不规律。

    婚育史：已婚，育1子2女，爱人及子女体健。

    家族史：否认家族遗传病史及类似病史

    诊断：蛛网膜下腔出血后脑积水

    左侧脑室－心房分流术后

      分流管相关感染

      分流性肾炎

      急性肾功能衰竭

    08年3月14日血培养汇报：MRSE，行“右侧侧脑室额角穿刺外引流术+脑室心房分流管取出术”，术中留取导管内脑积液培养及导管分段培养汇报：MRSE；给予利奈唑胺抗感染，体温恢复正常，至3月20日血培养连续3次（-），CSF常规，生化及病原学均（-）。3月29日换用磷霉素继续抗感染。3月31日（术后15天）出现头疼，发热，昏迷及抽搐（当时是脑室外引流），CSF培养：鲍曼不动杆菌。考虑颅内感染，予脑积液充分引流，美平及万古霉素抗感染，降压，脱水，抗癫痫及营养支持治疗；2天后神志转清，体温正常；一周后脑脊液培养阴性，白细胞小于10个。4月10日行脑室腹壁引流术，术后继续予美平和万古霉素抗感染，体温正常。术后1周停用万古霉素，改为利奈唑胺0.6g BID 口服，术后2周停用美平（共三周）。术后18天（4月28日）开始脑脊液常规，生化及病原学检查均（-）。5月4日行Ⅱ期脑室腹腔引流管置入腹腔+皮下限压阀置入术，术后出现颅内感染，伴局限性腹腔感染，当日急诊行脑室腹腔分流管腹腔端取出术，给予美平和万古霉素抗感染。术后体温仍38 ^oC左右，头疼，腹疼有所缓解。5月5日转回普通内科，继续予美平1g Q12H， 万古霉素静脉抗感染；脑脊液培养回报：粘质沙雷。5月8日根据培养药敏结果停用美平，换用马斯平治疗。5月9日起患者体温正常，脑脊液培养阴性，但出现缄默少语、定向力、计算力、记忆力障碍。5月11日停用马斯平，换用美平后患者症状缓解。5月13日停用万古霉素，5月20日将美平改为凯复定，5月24日改为磺胺3＃ tid，患者出现纳差、乏力，血肌酐升高至179umol/L，5月27日停用磺胺。6月2日脑脊液微混，患者无发热、头疼， CSF涂片：革兰阴性杆菌。加用美平 1g IV q12h×10天后改为凯复定 2g IV q8h(6月12日开始)及拜复乐0.4g IV qd (6月20日开始)抗感染治疗，脑脊液培养多次粘质沙雷菌。自6月16日起脑脊液培养（－）。7月21日停静脉凯复定、拜复乐，改口服拜复乐。7月26血常规：正常；肝肾功能：肝功能正常，Cr 124 umol/L，BUN8mmol/L。8月3日无明显诱因出现脑室引流液混浊，无发热，恶心，呕吐，无腹泻。脑脊液培养：松鼠葡萄球菌。根据药敏，选择磷霉素 4mg IV Q6h + 稳可信 1g IV Q12h治疗，1周后脑脊液涂片可见 G－杆菌，培养为短稳杆菌。2008年8月22日改用来可信（国产万古霉素）1MU iv 1 12h +利福平0.3g bid。8月25日根据细菌药敏结果加用米诺环素 0.1 q12h治疗，效果不佳。8月28日改用利福平0.3iv q12h+米诺环素 0.1 q12h。脑脊液涂片仍为大量G－杆菌，予9月5日改用米诺环素0.1 q12h＋罗氏芬2g iv q12h；9月9日改为米诺环素0.1 q12h＋斯沃 06g iv q 12h治疗。9月11日脑脊液培养：粘质沙雷菌，改用美平 1g iv q12h抗感染治疗。9月26日脑脊液培养：短稳杆菌＋粘质沙雷菌混合感染，换用斯沃0.6g iv q12h +拜复乐0.4g iv qd 抗感染治疗。10月9日患者出现剧烈头疼，伴喷射性呕吐胃内容物，后出现畏寒，寒战，并加用甘油果糖脱水降颅压治疗，患者症状缓解。10月7日，9日，11日脑脊液连续三次培养均为粘质沙雷菌，10月11日改为美平1g+iv q12h + 斯沃0.6g iv q 12h治疗，10月20日及10月27日两次脑脊液培养未见细菌生长，10月31日停用斯沃，11月5日停用美平。11月10日出现脑脊液混浊，患者再次头痛，发热，脑脊液培养：粘质沙雷菌，根据药敏以海正美特1g iv q8h治疗，患者症状缓解，12月4日之后脑脊液培养持续阴性，继续海正美特抗感染治疗。多科会诊考虑脑室系统及引流管仍存在难以清除的感染，决定在充分抗感染的同时，请神经外科行脑室腹壁引流管置换术。遂于2008年12月15日于我院神经外科行“左侧脑室引流管取出，右脑室腹壁外转流术，ommaya药物储液囊置入术”，术后患者伤口愈合良好，继续使用海正美特静脉抗感染。术后会诊行美罗培南脑室内注射治疗。2008年12月31日起开始经ommaya囊行美罗培南1mg qd脑室内注射治疗，患者无明显不适，无发热，呕吐，头疼和抽出等症状，2009年1月4日起，美罗培南1mg bid 脑室内注射。患者逐渐出现定向力和认知能力下降，反应迟钝。1月13日停止脑室内注射美罗培南。之后，多次脑脊液培养均阴性。 2月5日经ommaya囊留取脑脊液标本，儿童培养瓶细菌培养阴性。头颅增强MR提示广泛脑室膜，脑膜强化。会诊认为，术后敏感抗生素已使用8周，脑脊液培养持续阴性，可考虑暂停抗生素，但停用抗生素后有颅内感染复发的风险。患者预后差，需向家属充分说明。家属要求停止抗生素，回家，2009年2月10日晚间起停用美罗培南，患者脑脊液持续清亮，无头疼发作，体温正常。2009年2月15日出院。

 

 

 

4．细菌学检查结果