褚燕琦

一、患者病史

现病史：患者男性，54岁。主因“间断腹痛10个月，加重2天。”于12月5日1am入ICU。

患者10月前因“急性胰腺炎”在外院保守治疗后一直间断腹痛，为钝痛，位于左上腹，无腰背放散痛。不伴发热。2天前中午少量进食1小时后感左侧脐下腹痛，有恶心无呕吐，改变姿势无缓解。自服止痛药后缓解，其间进食差，量及营养含量均少，疼痛与进食关系不大，也不伴发热。晚餐后未痛。凌晨4点再次被痛醒，性质同前，口服止痛药2片后缓解。至7点再次出现疼痛并加重，至今日下午4点左右再次出现疼痛。共服7片止痛药。至外院后查低钾2.66mmol/L。血糖：11.54mmol/L，Na：125mmol/L，WBC：6.5×109/L，中性：0.85。PLT：101×109/L，Hb：147g/L。遂急至我院急诊，给予补液治疗，做腹穿抽出黄色混浊液体，化验白细胞满视野，红细胞12-15/HP，疼痛始终未缓解，为进一步诊治入院。

发病以来食欲差，二便正常。今日排大便一次，性状尚可，中午以来未小便，发病以来体重变化不明显。

入院查体：T：36.7°C，心率：60次／分，呼吸：18次／分，血压：120／80mmHg。面色苍白，营养状况差，体重50Kg，心肺无异常，专科情况：腹平无静脉曲张。无胃肠型和蠕动波，左上腹手术瘢痕，左侧腹及下腹压痛，反跳痛，全腹肌紧张。Murphy征（±）。

既往病史：高血压8年，最高180／130mmHg，未规律服药。糖尿病6年，未规律服药。3年前右肺脓肿开胸手术。1年前因“脾破裂”行脾切除术。

诊断：急性弥漫性腹膜炎、盆腔脓肿、感染性休克、代谢紊乱、营养不良、高血压、糖尿病、脾切除术后、肺脓肿术后

治疗原则：

1、开放静脉通道纠正低钾，电解质紊乱，胃肠减压，禁食水，监护生命体征

2、给予抗生素控制感染

3、纠正低蛋白血症

二、治疗经过

12.5（入院第1天）

患者入院后病情危重，于3pm开腹探查，腹腔冲洗，术中腹腔吸出约750ml淡血性腹水，左上腹粘连，小肠略水肿，颜色红润，中下腹及左下腹小肠表面被覆脓苔，无缺血坏死，未见破损。盆腔吸出50ml黄色脓性液，小肠表面附着脓点，术中行粘连松解。5000ml温生理盐水冲洗，留置三枪管及腹引流管一根，术后安返普外ICU。血钾：3.2 mmol/L。每小时尿量120—170ml。给予胃肠减压抗感染、抗休克、纠正低钾血症和保肝等治疗。

药物治疗：头孢米诺2g，q12h，静脉滴注抗炎治疗，补钾7.5g，肠外营养治疗，补液4600ml。

12.6（入院第2天）

患者全麻未醒，呼吸机辅助呼吸，查T 36.8°C，P 156次／分，R 16次／分，BP 151/76mmHg.(去甲肾维持下).双肺呼吸音粗。血WBC 4.2×109/L，N% 86.3%。血钾 3.5mmol/L。ALT 127 IU/L， AST 216IU/L， CRE 149 μmol/L。患者目前仍存在感染性休克，应积极补充血容量，观察尿量补钾，同时逐渐减少血管活性药物剂量，加强抗感染治疗。

12.7（入院第3天）

患者呼之睁眼，呼吸机辅助呼吸。查 T 37℃，P 82次／分，R 18次／分，BP 130/72mmHg。左肺呼吸音粗。腹部膨隆，腹壁张力高，全腹压痛阳性，肠鸣音未闻。继续目前治疗。

12.8（入院第4天）

患者诉口干，咽痛、腹痛较前有所减轻，无恶心呕吐，去甲肾上腺素维持血压在110~130/60~80mmHg之间。T 38.4°C，P 129次／分，R 24次／分。双肺呼吸音粗可闻及干湿性罗音，腹部压痛明显，无反跳痛肌紧张。查胸片，继续目前治疗。

12.9（入院第5天）

诉口干，咽痛，无恶心、呕吐，去甲肾上腺素维持血压。T 39.4°C，P 127次／分，R 24次／分，BP 139/78mmHg。腹膨隆，全腹压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未及肠鸣音。胸片两肺纹理重，斑片状影，两肺感染。停用头孢米诺，加用稳可信、阿米卡星，舒普深，加强抗感染治疗，患者病情重严密观察。

12.10（入院第6天）

患者仍诉口干，咽痛。病情危重，T 38°C，P 130次／分，R 25次／分，BP 148/89mmHg。呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，腹软，无明显压痛，继续给予营养支持，继续目前治疗。

12.11（入院第7天）

病情危重，仍呼吸机辅助呼吸， T 38.7°C，P 120次／分，R 26次／分。双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，腹软、无压痛反跳痛，未闻及肠鸣音。痰培养回报MRSA/铜绿，加用万古霉素。

12.13（入院第9天）

患者仍呼吸机辅助呼吸，病情重。T 38.2℃，P 105次／分，R 20次／分，BP 120/75mmHg。双肺呼吸音粗。腹软，左侧腹部稍有压痛，无反跳痛，无明显包块。ALT 32 IU/L，AST 42IU/L，CRE 148 μmol/L。考虑左下腹仍有局限性感染，严密观察病情。

12.15（入院第11天）
患者病情危重，仍予呼吸机辅助呼吸治疗。 T 36.8℃，P 100次／分，R 18次／分，BP 130/80mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平坦，左侧腹压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，伤口无红肿，渗出。今晨血压低80／40mmHg,尿量少，仍有休克，主任医查房，认为目前诊断成立，现仍存在肝功能不全，肾功能不全，呼吸功能不全，代谢紊乱，凝血功能障碍，循环功能不全，病情危重，需加强抗感染治疗。

12.16（入院第12天）

患者诉腹痛、腹胀。查体：T 38.4℃。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平坦，腹部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张。今日行左侧腹穿刺抽出1ml淡黄色清亮液，送细菌培养及镜检。

12.18（入院第14天）
患者仍诉腹痛、腹胀。查体：T 38.2℃。双肺呼吸音粗。左下腹压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张。穿刺液细菌培养回报：铜绿假单胞菌。目前选用的抗感染药物均为敏感药物。

12.19（入院第15天）

患者仍发热。 T 38.8℃。HR 102次／分，BP 120/60mmHg。双肺呼吸音粗，未及罗音。 腹软、左侧有包块，左下腹压痛，无反跳痛。腹腔引流140ml淡黄色。昨日胃液150ml，今晨化验：WBC 15.47×109/L，Hb 63g/L.血肌酐100mmol/L。主任医查房示，患者血色素低，今日输血支持，肾功能改善，肌酐下降，尿量增多，今日拔除胃管。

12.20（入院第16天）

患者发热，仍诉腹痛。T 38.6℃，HR 110次／分，BP 125/75mmHg。腹软、左下腹压痛，无反跳痛。尿中找见霉菌孢子。腹部CT回报：左下腹脓肿，腹腔积液，胆囊结石，胆囊炎。继续目前抗菌治疗，并加用氟康唑抗真菌治疗。

12.22（入院第18天）

患者诉咳嗽咳痰，仍发热，T 39℃。腹部压痛明显减轻，无反跳痛。近两日患者尿量逐渐增多，注意维持水、电解质平衡，同时坚强营养支持，在床边超声引导下定位穿刺抽出160ml脓性液体，含少量渣滓。

12.27（入院第23天）

患者诉腹痛明显减轻，仍发热。精神状态好转，T 38.6℃。仍有左下腹压痛，无反跳痛。腹腔穿刺，抽出黄色混浊液体540ml，取样送检。

12.30（入院第26天）

患者诉咳嗽咳痰，未诉发热。T 37.6℃。腹腔穿刺抽出淡黄色液体30ml。

次年01.02（入院第29天）

患者精神状态佳，无腹痛，无发热。T 36.4℃。WBC 7.9×109/L。继续目前治疗。

次年01.04（入院第31天）

患者精神状态佳，未诉明显不适，昨日撤呼吸机后，呼吸平稳。仍有轻咳，无腹痛，查体：T 36.9℃，BP 121/57 mmHg。几日复查胸片示：床前胸片未见明确病变。最近几日经过连续脓肿穿刺，目前感染基本控制，可转出ICU继续观察治疗。

三、主要药物使用情况

四、各种检查指标
1、体温表

2、生化检查

3、细菌学检查

4、其他检查

思考题：

• 如何评价外科抗感染药物合理使用的？
• 讨论该病例抗菌素的使用。