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小柴胡汤:药师带你拆解这一千古名方

2022年11月03日

北京市海淀医院  于琪

小柴胡汤是一首千古名方,始载于东汉张仲景所著《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》是“六经辨证”的综合体现,书中将伤寒和杂病分为厥阴病、少阴病、太阴病、太阳病、阳明病和少阳病6种——不同的病对应着不同的方,其中“和解少阳”的代表方就是小柴胡汤。

可见,要想准确把握小柴胡汤,正确理解“和解少阳”是关键。但“和解少阳”是中医专业术语啊,又如何快速理解——别急,今天药师就为您慢慢拆解。

一、“和解少阳”是关键

1.何谓“少阳”

小柴胡汤主治少阳病枢机不利,如《伤寒杂病论》所云:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

上面所述即为少阳证的主要表现。少阳,中医学经脉名,包括手少阳、足少阳二经与三焦、胆二腑;位置位于太阳与阳明之间——其中,太阳主表,敷布阳气以卫于外;阳明主里,受纳阳气以支援内脏;少阳居于半表半里之间,转枢内外,为人体阴阳气机升降出入开合的枢纽。

这样的解释其实仍很抽象,我们再打个比方:如果将人体比作一座城池,那么太阳、少阳和阳明就分别代表城外、城门和城内。当战火纷乱、硝烟四起的时候,为避免祸起萧墙、免除后顾之忧,深谙用兵之道的将军必会布重兵于城内以守百姓安危,同时命精兵强将驻于城外以挡外敌入侵,此时城门位置的守御就相对薄弱了——类似的,太阳、阳明强而少阳弱,故少阳抵抗外邪的能力远不及前者。当敌人突破城外的防守,马上就要攻入城内之时,也就是外感病邪由表入里、由寒转热的中间过渡阶段,敌人攻势十分猛烈,病性依然属热,而病位既不在太阳之表,也不在阳明之里,既不远在城外,但也尚未进入城内——只在城门处的少阳徘徊。城内的重兵前来城门支援,阳气与邪气激战,表现在人体上的症状就是往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食等,其病势绵延,久久不能祛。此类病症即属少阳证,我们所讲的“小柴胡汤”正是应对这一类病症的代表方剂。

2.怎么“和解”

讲完了“少阳”,我们再来说说“和解”。

不知道大家是否有过类似的疑惑:为什么少阳证要“和解”,而不是其他更能代表祛邪治病的词语呢?这就得从中医治疗的“八法”说起了。“八法”包括“汗、吐、下、和、温、清、补、消”。金代医家成无己在其所著《伤寒明理论》中说到:“伤寒邪在表者,必渍形以为汗;邪气在里者,必荡涤以为利。其于不内不外,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可以矣。”少阳证与太阳证不同,因为不是表证,所以禁用发汗;也和阳明证不同,因为入里未成实,所以禁用攻下;此外,虽有胸满证,也不同于有形之痰,所以禁用涌吐法。而且,由于少阳证之邪在半表半里,寒热交替出现,故也不宜用“温、清、补、消”各法。

这样,“八法”中去掉了“七法”,独剩一“和”——而细论诸法之宗,无不以和为目的,少阳证病机为枢机不利,所以和解枢机就成了治疗少阳证的主要方法。

当少阳证之时,少阳阳气始升,其气尚微,所以人体阳气较弱,故当扶正;又遇外邪由表入里,故加之以祛邪——因此,对于少阳证,总的治疗原则就是扶正与祛邪并施:于内增加兵力,将病邪阻挡在少阳,避免邪入阳明造成阳明腑实证;于外清除一切邪气。

其实,自古及今,历代医家从未停止过对“和法”的研究。有人说“和法”为法外之法,其内涵与外延至今仍无法定论。查阅文献得知,众多医家认为:《伤寒论》之“和法”基于阴阳、表里、水火、虚实,其立义之高,实不可与其他“七法”相提并论。

《伤寒杂病论》一书中提到小柴胡汤的条文共计23条,分布于“太阳”“阳明”“少阳”“厥阴”“瘥后劳复”等章节。结合小柴胡汤和解少阳的主治,我们不妨这样理解:“和解少阳”有狭义和广义之分,狭义的指病邪位于少阳的半表半里之症,广义的指无论太阳、阳明、少阳、厥阴病,还是外感内伤各科杂症,不论男女老幼,凡是有“少阳病”者,皆可用之。正如《方剂学》中对“和法”的定义:“通过和解与调和的方法,使半表半里之邪或脏腑阴阳表里失和之证得以解除的一种治法。适用于邪犯少阳、肝脾不和、寒热错杂、表里同病等。”

二、组方配伍很重要

对于兵家(医家)来说,有了用兵之法(治疗原则)之后,剩下的就是排兵布阵(组方配伍)了。小柴胡汤中共有7味药(包括柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草),全方寒热并用,有补有泻,对外病可表里双解,对内伤杂病也可协调和解。主治:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦。

下面,我们按“君臣佐使”的组方原则,详细说说小柴胡汤。

(1)君药:柴胡。柴胡苦微寒,入肝、胆经,透泄少阳之邪,并能疏泄气机之郁滞,使少阳半表之邪得以疏泄。

(2)臣药:黄芩。黄芩苦寒,归肺、胆、脾经,清泄少阳半里之热,又主降泄,与升散的柴胡配伍,一升一降,一散一清,是和解少阳的基本结构。

(3)佐药:半夏、生姜和人参、大枣。先说第一组,半夏、生姜均归脾、胃经,其中半夏辛温,燥湿化痰,降逆止呕;生姜辛温解表,温中止呕。两药和用,可治疗胆气犯胃导致的胃失和降。人参甘温,扶正以祛邪;大枣甘温,益气以抵御病邪内传。若少阳之证,邪从太阳传入少阳,此时正气本虚,而人参、大枣能够益气健脾,使邪无向内之机。

(4)使药:甘草。甘草味甘,一能助人参、大枣扶正气,二能调和诸药。

原方“去滓再煎”,使药性更为醇和、药汤之量更少,既提高了患者服药的依从性,又减少了汤液对胃的刺激,避免停饮至呕。全方诸药合用,扶正祛邪,理气和胃,泻热除烦,降逆止呕,使上焦得通、津液得下,身濈然汗出而解。

从古至今,历代医家不断对小柴胡汤的病机及方义进行探索,力求接近仲景组方原意,但临证时仍需“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,真正做到辨证论治,灵活选药,使小柴胡汤成为守卫机体的一把利刃。

三、临床应用要知道

经查阅相关文献,张仲景《伤寒杂病论》中运用小柴胡汤的情形有以下13种:①往来寒热,不欲饮食或不能食,呕或干呕;②胸胁满痛,脉浮细;③头痛发热,脉弦细;④呕而发热;⑤伤寒瘥以后,更发热;⑥热如血室,经水适断;⑦腹中痛,阳脉涩、阴脉弦;⑧胸胁满,潮热,或呕,或大便溏;⑨胸中满,烦,目赤,两耳无所闻;⑩胁下满,发热,手足温,口渴;⑾胁下硬满,呕吐,舌白苔,不大便;⑿胁下及心痛,腹满,潮热,无汗,脉浮;⒀心下满,不欲食,恶寒,手足冷,脉沉紧,即阳微结证。

随着现代医学的发展及学者对小柴胡汤研究的不断深入,其临床适应证也在不断扩大,现小柴胡汤已不再单纯用于发热性疾病,对消化系统、内分泌系统、呼吸系统、心脑血管系统等都有很好的疗效,近年来也有用其治疗肿瘤与血液系统疾病的记载。临床上,只要切准病机,抓住本方精髓,即可做到异病同治,将其运用到各类病症的治疗中——比如,在治疗新型冠状病毒肺炎的专方清肺排毒汤中,就包含小柴胡汤的底方。

张仲景一生创立了诸多方剂,都为后世广为流传。小柴胡汤作为应用最为广泛的千古名方之一,至今在我国传统医学宝库中仍占有举足轻重的地位。传承经典,体味仲景之本意,医家对小柴胡汤的研究与探索任重而道远。

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