北京市卫生局：

    2008年5月28日，受卫生部指派，北京市卫生局派出的第八批医疗队赴成都，该医疗队由5名临床药学专家、10名感染相关专业的临床专家组成。这是卫生部首次派出5名临床药师组成医疗组进入一线参与救治工作，目的是参与多学科合作的联合治疗小组，降低死亡率和感染率，并在合理用药的细节问题上给医生一些药学建议。现将药学组在成都工作期间的工作情况汇报如下：

一、人员组成：共5人，均为“娘子军”：

北京积水潭医院 甄健存 46岁 主任药师 科主任 中共党员 领队
卫生部中日友好医院 常明 44岁 主任药师 科常务副主任 群众
北京安贞医院 魏国义 48岁 主任药师 科副主任 中共党员
北京大学第三医院 胡永芳 42岁 副主任药师 临床药师 群众
北京天坛医院 高晨 42岁副主任药师 临床药师 民主同盟盟员

二、工作概况与工作量：

2008年5月28日出发至2008年6月24日返回，在四川省人民医院共计28天，全部为工作日，完成任务数量为：
实施药学监护866人次（前3-5天以跟随医生查房为主，之后以药学查房为主）；
调整药物治疗方案/提出用药建议114人次
编写《捐赠药品处方集》（四川省人民医院接受的全部捐赠药品共86种）
编写《抗震救灾，临床药学快讯》8期，9个题目
对患者用药教育6人
对伤员心理辅导34人
参加临床抢救1人次
帮助医生换药13人次
参加临床会诊2次、药学会诊5次
为临床和药学人员讲课4次
慰问病人若干人次
《抗震救灾，临床药学快讯》内容：
第一期《重视院内感染，加强病区环境管理》、《治疗鲍曼不动杆菌的用药建议》
第二期《抗癫痫药血药浓度监测要点》
第三期《医院自配TPN推荐处方和临床应用说明》
第四期《常用抗焦虑药的使用建议》
第五期《创伤后镇痛药使用建议》
第六期《深部真菌感染治疗药物与肝肾功能损害》
第七期《抗菌药物与血脑屏障》
第八期《凝血酶在创面换药中的应用》

三、工作模式与作用

    1. 临床药学监护：分别进入5个病区参加每日联合查房，了解病程进展和药物治疗情况，对用药提出建议，例如：根据细菌耐药性监测结果合理选用抗菌药物，持续血液净化治疗的患者的用药剂量调整，创伤后镇痛药的选用，抗焦虑药的选用及在肾衰患者中的药物选择，局部外用药的选用；指导患者正确用药，例如：抗哮喘用吸入剂的正确使用，肠道微生态剂的正确使用，止痛药的正确使用，镇静剂的正确使用；监测用药后效果和不良反应；向医生提出调整用药方案的建议。

    2. 根据临床治疗中发现的问题,迅速响应，及时提供相关用药信息、编辑《捐赠药品处方集》向临床介绍正确的使用方法和注意事项；对临床遇到的问题及时以临床药学快讯的方式宣传、纠正，并督促临床合理用药。例如：针对大面积创面或较深创面换药时出血量大的问题编写了《凝血酶在创面换药中的应用》；针对众多患者营养不良情况编写了《医院自配TPN推荐处方和临床应用说明》；针对地震伤患者创伤后疼痛编写了《创伤后镇痛药使用建议》；针对颅脑外伤后感染和多发癫痫编写了《抗菌药物与血脑屏障》、《抗癫痫药血药浓度监测要点》等。（参见《抗震救灾，临床药学快讯》内容，共８期）。

    3. 帮助医师换药及做相关临床处置：在专门收治地震伤员的病房，医生工作量很大，常有人手不足，药师们经常给外科医生当助手，帮助换药，同时便于观察创面恢复情况，对合理用药提供帮助。积极联系卫生部派来的其他专业医疗专家为特殊患者会诊和手术，同时在医院范围内帮助协调专业会诊，例如：请烧伤科处理大创面植皮和换药，请烧伤、整形、骨科专家为高位截肢患者讨论手术及术后功能重建方案，请手外科专家为患者设计功能重建计划，请四川省残联为患者登记免费安装假肢等。

    4. 对患者进行用药教育和心理疏导：不少病人因伤痛和受灾的记忆出现了严重的焦虑和失眠状态，明显影响到治疗进展，我们一边为他们选择最适宜的抗焦虑药物改善睡眠（很多病人肾衰或多脏衰），一边对病人进行持续的心理辅导，还不时通过为他们购买杂志、水果、营养餐、帮助请医生会诊、讲解用药知识等各种方式，在加强治疗效果的同时帮助伤员树立新生活的信心。

    5. 利用各种方式慰问贫困患者：医疗队集体为３位家庭经济特别困难的患者捐款各1000元，鼓励他们坚强面对伤痛，努力学习，重建幸福家园。每天到病房药学监护的同时，药师们不时体察患者需求，多次为他们赠送生活用品，从教科书、杂志、笔记本到各种食品（牛奶、水果、蛋糕），甚至饭卡、衣服、红头绳、儿童学习机、电扇、电子按摩床垫，凡是病人需要的，队员们都会竭尽全力，及时解决他们生活困难，也帮助他们增强战胜疾病的信心。

    6. 与当地同行进行学术交流：为成都药学会讲课《调剂药师的临床药学服务》，为医院医务人员讲课《连续血液净化治疗的抗菌药合理应用》、《临床应关注的药物相互作用》。同时完成一份长达三万多字的工作日记，详细记录了每天的工作日程和点滴的感受，留下了珍贵的经验；还组织与四川省人民医院药剂科班组长和临床药师的座谈会，讨论药师在突发事件中应发挥的作用，总结出了“突发的公共事件中，药师应承担的作用”等多条经验；对进一步开展好临床药学工作提出了建议性意见。

四、对临床药师参加医疗队工作的体会和建议：

     北京市第八批赴川医疗队是卫生部首次派出的药学医疗队，这支医疗队在灾区连续工作了一个月，亲身感受了药师在突发事件中应发挥的作用：

    1. 应急状态下绝不能忽视合理用药。近年来，卫生部特别强调合理用药，特别是抗生素的合理用药，但医务人员合理用药的概念和水平还有待提高。在突发事件中，医院突然接诊大量伤员，尤其是地震伤后抗感染、抗焦虑问题尤为突出。大量的挤压伤后肾衰、多脏衰的患者用药都需要合理选择、个体化设计，这些都不同于日常医疗工作，不仅工作量特别巨大，而且由于病人病情的严重、复杂性，医生跨科室承担任务的特殊性，往往对跨专业的用药粗糙。因此，药学人员应该利用其在药物知识方面的优势迅速设计处具有针对性的、合理的、简单易行的基础药疗方案和个体化的药疗方案提供给临床使用。

     本次卫生部首次派出临床药师参加医疗队，主要目的是针对地震伤后耐药菌感染的治疗，降低死亡率和重症感染率，避免抗感染药物滥用，事实证明这一决策是正确的，在我们的实际工作中，没有出现流行的细菌传播或或难控制的细菌耐药问题，抗感染药物的合理使用也是本次临床药师在药学监护方面发挥作用最显著的方面之一。

    2. 捐赠药品的管理、合理使用是每次突发公共卫生事件必然遇到的问题，也考验着医院的药事管理水平.。无论是SARS还是汶川地震，捐赠药品的管理，特别是合理使用问题都是凸显的，我们到达四川省人民医院后，看到堆积如山的捐赠药品，而且还在陆续接受捐赠，有些药品临床根本不需要，如因安全性早已被淘汰的氯霉素片，捐赠了几十箱，却无一人使用；而针对地震伤员真正需要的药品不仅没有捐赠，连买都买不到，如破伤风人免疫球蛋白、注射用重组人凝血因子Ⅶ、注射用人凝血因子Ⅷ。这次地震伤救治中关于捐赠药品比较突出的问题是：①捐赠药品到位明显滞后于临床抢救、治疗，同时四川省卫生厅出台了相关管理文件（四川省卫生厅关于加强医疗卫生单位接受抗震救灾物资管理的紧急通知 川卫办发[2008]208号以及四川省卫生厅关于加强“5.12”地震伤病员医疗救治费用管理工作的通知 川为办发电[2008]78号），按照文件要求，捐赠药品只能用于地震伤员，而此时伤员的救治高峰已经过去，造成捐赠药品的浪费和国家（医院）投入过大双重问题；②捐赠药品的适应症与突发事件的伤员特点不符，药品无法使用，造成浪费。如盐酸特比萘芬乳膏、盐酸戊乙奎醚注射液。③捐赠药品规格与临床常用规格不一致或具有较高安全性风险的辅助用药，或者无法使用或者不利于治疗。如小儿电解质补给注射液、缩合葡萄糖氯化钠注射液、炎琥宁注射剂；④在一定程度上存在强行捐赠的成分，如太极集团捐赠的氯霉素片、成都120捐赠的贝诺酯片、注射用炎琥宁、舒胸胶囊等，均属非治疗需要，但医院必须接收；⑤剩余药品的处理成为医院管理的难题之一。截止到2008年6月23日，四川省人民医院共计接收捐赠药品700多万，仅使用100余万，而医院还只有150名地震伤病人，基本均为康复期。因此，建议卫生部根据突发事件的特殊性出台相关规定，要综合考虑资源合理配置、合理利用和可行性。另外，考虑到药品的储存条件、有效期、质量监控、适应症、安全性、合理使用等多方面问题，建议制定临时性政策，在合理使用的前提下，妥善解决捐赠药品的积压问题，前期使用的采购药品如果在后来接受了捐助，可以在审计部门的参与下实施替代，避免不必要的浪费。

    3. 突发事件中多学科合作至关重要，药师是治疗团队中的重要角色之一。地震伤的患者一般都是多处损伤，有的伴有原发疾病，有的继发合并症，挤压伤的病人一般均合并肾衰，外伤后很多伤员会继发感染甚至严重感染，经历地震后的焦虑、恐惧等心里疾病需要综合治疗。加上来自全国不同医院、不同专业的医生突然集中到一家医院工作，甚至还在不同地区、不同医院间流动工作，往往会因为跨专科工作或用药习惯不同、导致伤员的救治不能尽善尽美。而药师精通药物知识、掌握药物治疗学知识，可以结合医院或地区的抗菌药物临床应用监测结果和细菌耐药性监测结果为抗菌药物的合理使用提出建议，此时的药师应该起到参谋、把关者和粘合剂的作用。所以，药师要主动参与到临床救治工作中，而不是仅仅管理、供应药品。

    4. 临床药师在突发事件中的角色有利于临床救治。近几年，我国医院药学的转型带来了临床药学工作的发展，临床药师具有精通的药物知识，又长期在临床工作，积累了丰富的药物治疗经验，更善于权衡多系统疾病的用药利弊，从药物安全性角度考虑得更全面，特别是对复杂患者的疑难用药更具优势。因此，在突发事件的通常用药决策和疑难用药中都能够起到重要作用。如肾衰患者的用药选择、抗生素透过血脑屏障的区别、地震伤员的营养支持、创面处理中的止血等，药师可以及时地根据医疗需求控制合理用药状况。

    5. 现阶段，药师可兼任心理治疗师的部分工作。对于重大的自然灾害，受灾者往往要伴发心理问题，严重者甚至会导致次生灾害。在国外，临床药师的日常工作包括一些心理调节工作，如肿瘤患者化疗前、抗凝门诊、慢性病教育中的心理调整。但是在我国现阶段，心理治疗专业人员的数量还欠缺很多，药师凭借其知识结构的优势和女性较多的特点可以帮助病人从突然的重大打击中解脱出来，增加对治疗的依从性、重新树立生活的信心，可以变得更坚强、更热爱生活。在本次执行医疗工作中，我们帮助了10名抑郁伴忧虑的患者重塑生活信心，取得了非常好的效果。

    医疗队是应急状态下实施紧急医疗的主要方法之一，优质的医疗工作应该是团队工作模式，医师、药师、护士、营养师、心理治疗师都是团队成员之一，应该汲取各专业所长，充分合作，才能保证患者得到最好的治疗效果，才能体现我国现代医疗技术的水平。

2008-6-24