昨天新收了一个病人，25床，由张杰和王宝增主任管。

     13床 廖广发，昨天做了CT结果基本正常，但一到晚上就疼，CT上显示，胸水都在后面，另外有胸6、胸11压缩性骨折，请骨科医生判断一下是新鲜的还是陈旧的。骨科说是新鲜的，符合手术适应症，但不愿意给他做，因为全身情况差，风险较大。

     26床 唐广义，昨天平稳，今天转出到肝病科。

     28床 贺永奇，今天情绪还好，在练习，但吃饭很少，昨天只吃了一碗粥。继续进行心理辅导，指导训练。今天他见到医务人员都能主动打招呼，也没有再在对妈妈吼叫，还坐着轮椅到走廊上透风和到隔壁房间看DVD。

     急诊外科5床 刘畅，今天一般情况好，饮食、睡眠均可，情绪也很正常，说话的声音明显地比昨天大了，不用重复第二遍就能听清了。有一位他的同学郭琪琪来看他，这位同学曾经获得过全运会三级跳远冠军。于是我请他指导刘畅做上肢的训练。今天下午，朱玲回家，她一脸高兴的样子。

     刘畅隔壁床住的是新建小学三年级的小男孩赵其松，左腿开放减压，缝合后今天拆线，一位研究生阿姨给他拆线，孩子疼的像杀猪一样叫个不停，我实在看不下去了就过去看，大约要拆40针，这样下去孩子可受不了！我提出用生理盐水浸湿后再拆，感觉会好得多，于是我到护士站拿来一瓶生理盐水，倒在纱布上给孩子浸湿线头后很顺利地拆完了。孩子哭着跟我说：“谢谢阿姨！”。

     看来每一件小事、每一个细节，甚至每一个动作都牵扯到病人的苦与痛！对伤员一定要细心、细心、再细心！耐心、耐心、再耐心！

    今天我上去的时候，王佳淇正在打点滴，她听说贺永奇很郁闷，主动说：那我去劝劝大哥哥吧！等下午我打完针的。这是个特别善于传递快乐的好孩子！虽然只有八岁半，但却善解人意，还总有其妙的想法和联想，我很喜欢她！

    在急诊外科12床，住着聚源中学初三女生郭婷婷（生日1991.5.13，家住都江堰市聚源镇三坝村三组），她和周仁贵是同班同学，地震的第二天就是她的17岁生日！同样是因为挤压伤5月13日在省人民医院行左小腿挤压毁损伤截肢术，左膝下20cm以下肢体缺失。我去看她的时候，正好准备给她换药，伤口还挺深，但很新鲜，这孩子坚强地挺着！脖子上都是汗！她告诉我他们班是年级里学习最好的班，她当过好多科目的课代表，但初三就没有再当班干部，虽然是独生子女，平时住校，但周末回到家，郭婷婷会帮着妈妈洗干净所有的衣服，小丫头炒的菜比妈妈炒的还好吃。她还特别喜欢穿裙子，躺在病床上还穿着一条牛仔裙！爸爸做零工，妈妈卖水果，一家人本来过得其乐融融。郭婷婷还告诉我：温家宝爷爷、贾庆林爷爷都来看过她，床头摆着一大盒福娃就是贾庆林爷爷送给她的。

     今天上午，22床王佳丽的丈夫找到我，觉得骨科和烧伤科的大夫一会儿说要手术，一会儿又说不手术，弄得他心里七上八下的，不像北京的专家很负责。我安慰他，给他做了解释：因为你爱人的病情比较复杂，而每个大夫都想给她设计一个最好的治疗方案，所以反复是正常的，这是在为她寻找更优的治疗方案的过程，他理解了。之后，我找到施阳主任、急救中心胡主任都反映了这个情况，请他们协调一下，最好三个科共同商定治疗方案后再和家属谈，他们就去协调。

     下午2：00，全体医疗队员一起来到省卫生厅参加工作会。

     赵明刚主持：前一段时间，医务人员作了大量工作，不仅救治了大量伤员而且延缓了很多危重病人的生命。今天，召集各医疗点的人员开会，对现阶段医疗工作进行客观评价，为更好地充实医疗救治力量提出计划，明天将与各医院进行沟通。想了解：

     1从专家组的角度那些病人仍然危重？

     2哪些患者即使全力救治也只是拖延生命？

     3哪些患者难于预测预后？

     4需要康复介入和心理治疗的有多少？

     5对下一段救治的想法。

     6能否将前方的专家组合成几个组？部里派的专家对应几家医院指导会诊？每周至少巡视1－2次。

华西医院的情况：

     现在ICU有70个病人，其中符合ICU条件的有23个（危险16人，病危7人），有一个病人是灾区范围的，但是重症胰腺炎，其他的病人是应康复的，今天转出10人，预计一周内还有6－7人可以转出去。创面难处理的有4个：

     ICU34床 35岁，创面大肠埃希感染，加压包扎，负压吸引。该病人主要是全身情况不好，血小板3000（昨天是0），原来做了髂骨动脉栓塞，在透析状态，但栓塞了14个动脉还在出血。生命体征平稳。

     ICU22床 是最重的，双臀和髂骨干性坏死，创面面积很大，黑痂下面有液化感染，5.13血培养确诊败血症，原来栓塞的血管过几天就通了，再栓、再通，很难拴住，造影显示左腰动脉出血，现在渗出基本控制了，但败血症难控制，创面难处理，一透析创面就液化，一停透析就肺水肿，矛盾突出。急需多粘菌素、翻身床和烧伤专家。
     席修明：全省CRT的病人还有10个，替代治疗的不多了，上呼吸机的还有28个，肾替代4个，下一段工作应将病人分成两类：一类是基础病多，年龄大，病程迁延的，约占50%；另一类是地震伤重，年轻，大手术后存在于伤口相关的并发症，约10多人。

     成都军区总院还有3个重的，由2个院士在看着。

     成都三院4个重的，其中2-3个都够呛，一个是原来就高位截瘫，又在汶川埋了3天；一个老头，基础病很严重；还有一个肝昏迷。

     关于耐药方面没什么工作了，药学的工作已完成。

     下一步工作：1以生命支持为主，包括呼吸、循环、器官，由ICU承担；2创面处理很关键；3其他科室帮忙，多学科结合。

     四川省人民医院的情况是：

     重症25人，7个病重，7个平稳，11个病危（其中4个危及生命），最重的是张建华，还有监2，是个抗震英雄，脑性尿崩症，迟发脾破裂（北京医疗队刘双主任发现的！）。一个开颅后感染；一个拆危房时受伤，还不能列入地震伤。其他都是90多岁的，基础病多，2个需要创面处理，2个需要骨科手术，2个等待康复训练，1个要做高压氧。

     赵明刚：要把地震伤和老年基础病分清楚，成立多学科专家组，每周1-2次巡视三家医院，为医院的救治提供平台，治疗以本院专家组为主，部里的专家主要参与会诊。席修明任专家组的组长，分两个组：徐军、归来在华西；宓慧茹、陈光宇主任在省人民医院，每周二、五转。

     4：00PM，赵明刚带领专家们来到省人民医院给张建华会诊，会诊意见：
    
徐军：3天来创面缩小了很多，创面深、面积大，还有些筋膜，但全身情况差不像是创面引起的，要继续缩小创面，右大腿外侧换药时只盖表面，肌肉间隙不能塞，要让组织和组织在一起才容易长。肌肉间隙要等筋膜脱干净需要很长时间，可以负压吸引，该包的要包上。

     华西骨科裴主任：同意徐军意见，左臀后坏死的臀肌要适当修一下，局部用庆大（培养出来的是阴沟杆菌）盐水纱布，引流位置放低一些，尽量肌肉间不填塞，两边加压。

     外科：股四头肌有三个都切了，功能肯定受影响，但现在有感觉，通过减压改善神经缺血，功能恢复估计要3-4周，（现在17天），坏死肌肉都切了，剩下的是缺血肌肉，逐渐纤维化了，现已到封闭伤口的时候了，上面用敏感抗生素，下面加压吸引，臀部还得换药，不能封，如果可能的话换药时清理一下。

    杜彬：全身支持要更好一些，如CRT的方式，按公斤体重算，交换量4700ml/hr，蛋白量应1.5-2.5g（CRT时），蛋白入量≯50g/d，1.25g/hr，现在交换量太大，所以营养没法保留；加强胃肠营养，不必要的盐水、葡萄糖要减量，泰能用15天了，这么长时间的抗生素只是治心理了！尽量少静脉给液体，只要CRT能维持就够了，不主张高通量。

    陈香梅：这个病人是我们筛来的，挤压伤后肾衰，当时病情很轻，伤口也很小，转来的时候脸色正常。30号来看的时候，偶然发现病人DIC了，院士小组非常关心这个病人，连夜手术，终于保了四肢，创造了医学奇迹！今天病人比6号我们来时好多了。
    
现在的内科问题：同意停泰能，停药观察，如果非换就换成一、二代头孢（最后定舒普深），随时抽培养。CRT不好做，肌肉都没了哪来的肌酐？所以病人的肌酐很低，今天是地震后第36天，能有400ml尿很值得庆幸，说明肾功能在恢复，另外病人低钾已经超过一周了，肾脏恢复的前期表现就是低钾，但低钾对心脏、肌肉都有害，所以要将钾控制到4，马上要进入多尿期了（高钾是肾衰的信号），估计再有2-3周肾脏能恢复。置换量放在2000-2500ml，太多了也是浪费。流量能否降到150-180？

     血液问题：血色素一定要＞9g，因为氧合要带到全身，供血、供氧，没有明显供血就是血色素低，解释不了就只有补。现在，张建华已经成了小黑人，说明补血太多了，要查铁、铝、甲状腺功能等，估计他已经输了上百人的血了。HIV等等都应查。冷沉淀2个单位/d即可，怕DIC加重。白蛋白一直在补，每天给20g/d就行了，多了对肾脏反而是损伤，白蛋白维持在30g就行。

     全身营养非常差，要补，而且补了不能都漏出去。

     要换透析管，（已经超过10天了）。CRT放室温即可，机器不要加温，否则更发抖了（与输血、发烧都有关系）。

     把所有的管子都拔了！如果需要再插。排除管子引起的发烧。

     工作量：药学监护30人；提出用药建议2人，参加会诊2人，心理辅导2人，慰问病人2人。